Plano de saúde negou procedimento? Veja como garantir seu direito

Um problema que afeta milhões de beneficiários

Dados da ANS mostram que as reclamações relacionadas à negativa de cobertura são consistentemente as mais numerosas no setor de saúde suplementar. Exame de ressonância magnética negado, consulta com cardiologista não autorizada, terapia fora da rede credenciada recusada — o cardápio de negativas é vasto, e nem todas elas têm amparo legal.

O que o plano é obrigado a cobrir?

O piso mínimo de cobertura é definido pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado periodicamente. Qualquer procedimento listado no rol deve ser coberto por todos os planos registrados na ANS. A operadora não pode negar cobertura de procedimento do rol por critérios médicos próprios, salvo nas hipóteses expressamente previstas na resolução normativa.

Para procedimentos fora do rol, o STJ consolidou em 2022 (Tema 1.069) que a cobertura não é obrigatória como regra, mas admite exceções quando há recomendação médica fundamentada e eficácia reconhecida pela literatura científica.

Prazos que a operadora deve cumprir

A ANS estabelece prazos máximos para autorização de procedimentos:

• Urgência e emergência: atendimento imediato;
• Consultas eletivas com especialistas: até 7 dias úteis;
• Exames complementares eletivos: até 10 dias úteis;
• Cirurgias eletivas: até 21 dias corridos;
• Consultas e exames em áreas sem prestador credenciado: o plano deve reembolsar o atendimento fora da rede.

O descumprimento desses prazos pode ser denunciado à ANS e fundamenta ação judicial de urgência.

Como recorrer dentro do plano

Toda operadora deve manter canal de ouvidoria. Ao receber a negativa, o beneficiário deve formalizá-la em papel e solicitar imediatamente revisão pela ouvidoria. A ANS também possui canal de reclamações (0800 702 4932) e pode notificar a operadora para resposta em prazo determinado.

A via judicial quando os canais administrativos falham

Quando o procedimento é urgente e a operadora não autoriza, a ação judicial com pedido de tutela de urgência é o caminho mais rápido. O juiz pode conceder a liminar em horas, determinando que o plano autorize o procedimento sob pena de multa diária (astreintes). Essa via tem sido amplamente utilizada e com alto índice de sucesso nas varas de saúde dos tribunais estaduais.

E se o paciente pagou do próprio bolso?

Quando o procedimento era obrigatório pelo rol da ANS e o beneficiário precisou pagar por conta própria, ele tem direito a reembolso integral pela operadora, acrescido de juros e correção monetária. Além disso, dependendo das circunstâncias, pode pleitear indenização por danos morais pela negativa indevida.